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Coseguro vs copago: diferencia y comparación

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¿Qué es el copago?

Un copago o copago es la cantidad de dinero que debe pagar directamente al proveedor de atención médica (médico, hospital, etc.) por visita, oa una farmacia por cada receta surtida.

Los copagos desalientan las visitas innecesarias al responsabilizar al paciente de una pequeña parte de sus costos de atención médica. Los copagos suelen ser de $ 15 a $ 50 por visita, pero pueden variar según los siguientes factores:

  • Especialistas frente a médicos generales: los copagos por visitas a especialistas suelen ser más altos que los de los médicos generales.
  • Medicamentos genéricos frente a medicamentos de marca: los copagos por medicamentos recetados oscilan entre $ 5 y $ 20 por receta, con copagos más bajos para medicamentos genéricos frente a medicamentos de marca. Esto proporciona un incentivo para reducir los costos mediante el uso de medicamentos que son químicamente equivalentes pero más baratos.
  • Dentro de la red frente a fuera de la red: las compañías de seguros contratan a los proveedores de atención médica para acordar las tarifas de reembolso. Cuando consulta a un proveedor «dentro de la red», es decir, un proveedor con el que la compañía de seguros tiene un acuerdo, puede pagar un copago más bajo que cuando consulta a un médico fuera de la red.

Los copagos son aplicables hasta que se alcanza el máximo anual de desembolso personal, pero muchos planes de seguro eximen de copagos para visitas de atención preventiva como exámenes físicos anuales o chequeos de bienestar infantil.

Los planes de salud con deducible alto (HDHP) generalmente no tienen copago.

¿Qué es el coseguro?

El copago suele ser demasiado pequeño para cubrir todos los honorarios del proveedor. El proveedor cobra el copago del paciente en el momento del servicio y factura a la compañía de seguros. Si el proveedor está dentro de la red, la compañía de seguros primero reduce la «cantidad permitida» a la tarifa negociada previamente para ese servicio (más sobre esto en el ejemplo a continuación). Si se ha alcanzado el deducible, el plan de seguro cubre un gran porcentaje (generalmente del 60 al 90%, según el plan) de la cantidad permitida. El paciente es responsable del saldo (10-40% de la cantidad permitida). Este saldo se llama coseguro.

El coseguro puede ser mayor cuando consulta a un proveedor fuera de la red, pero permanece igual tanto si consulta a un médico de cabecera como a un especialista.

¿Qué es un deducible?

El deducible anual especificado en su plan es el coseguro total que debe pagar en un año calendario antes de que la compañía de seguros comience a pagar los costos de atención médica.

¿Los copagos cuentan para el deducible?

No, los copagos no cuentan para el deducible. Sin embargo, los copagos sí cuentan para la desembolso máximo, que es el monto total que debe pagar por todos sus costos de atención médica en un año determinado, incluidos el copago y el coseguro.

Este video explica los deducibles, el coseguro y el copago:

Ejemplo de copago, coseguro y deducible

Suponga que un plan tiene un deducible de $ 1,000, copago de $ 30 y coseguro del 20%.

La paciente realiza su primera visita a un médico en ese año. Como en todas las visitas, paga un copago de $ 30 al momento de la visita. Suponga que la factura total de esa visita es de $ 700. El médico está en la red del plan, por lo que la compañía de seguros obtiene una tarifa con descuento de $ 630 por esa visita. Después de restar el copago de $ 30 del paciente, el saldo adeudado al médico es de $ 600.

Si se hubiera alcanzado el deducible, la compañía de seguros habría pagado el 80% de este saldo de $ 600. Sin embargo, dado que aún no se ha alcanzado el deducible, el paciente es responsable de los $ 600 completos.

Una ilustración de cómo se calcula la responsabilidad del paciente por los costos de atención médica teniendo en cuenta el copago, el coseguro y los deducibles.  Haga clic en la imagen para expandirla.

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Una ilustración de cómo se calcula la responsabilidad del paciente por los costos de atención médica teniendo en cuenta el copago, el coseguro y los deducibles. Haga clic en la imagen para expandirla.

La segunda visita es similar. La factura de $ 500 del médico se descuenta a $ 430 debido a la tarifa preferencial que obtiene la compañía de seguros. El paciente paga un copago de $ 30, por lo que el saldo es de $ 400. Dado que aún no se ha alcanzado el deducible de $ 1,000, el paciente también es responsable de estos $ 400.

Pero los $ 600 de la primera visita y los $ 400 de la segunda visita suman $ 1,000 y sirven para cubrir el deducible. Entonces, para la tercera visita, el plan de seguro intensifica y comienza a pagar los costos de atención médica.

En nuestro ejemplo, la factura del médico por la tercera visita es de $ 600, con un descuento de $ 530. El paciente aún paga un copago de $ 30 incluso después de alcanzar el deducible. Por el saldo de $ 500, los planes pagan el 80% o $ 400 y el paciente es responsable del 20% o $ 100.

Otras Consideraciones

Navegar por el laberinto de los seguros médicos puede ser un desafío porque hay otras variables involucradas. Por ejemplo,

  • Algunos planes tienen deducibles diferentes para proveedores dentro y fuera de la red.
  • Algunos planes cuentan los montos de copago para el deducible; la mayoría no lo hace.
  • No todos los planes tienen un desembolso máximo. Para los planes que sí lo hacen, no tiene que pagar más copago o coseguro una vez que alcanza ese límite en los gastos de bolsillo totales para el año.
  • Algunos planes tienen un máximo de por vida, por lo que la compañía de seguros deja de pagar la atención médica si ya ha pagado esa cantidad durante la vida del paciente.
  • La atención preventiva, como las vacunas para niños, generalmente está cubierta al 100%. Los copagos no se aplican y los deducibles no se aplican en tales casos.
  • Incluso con un deducible, a menudo es ventajoso tener un seguro debido al descuento de tarifa negociado por una aseguradora con el proveedor. es decir, la tarifa que los proveedores de atención médica pueden cobrar por un servicio en particular es menor si el paciente está asegurado.

Referencias

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